住院费药超标保险拒理赔
2012-08-19 09:52:04   来源：   评论：0 点击：

 2010年11月,协力公司驾驶员刘某驾车途中将行人韩女士撞伤。经警方认定,刘某负事故全部责任。协力公司垫付了韩女士住院治疗期间所有相关费用,共计1.8万余元。事后,协力公司向保险公司申请理赔,保险公司同意理赔,但主张按照国家基本医疗保险标准扣除非医保药物费用后再进行理赔,双方产生分歧,在协调无果的情况下,协力公司将保险公司告上了法庭。

　　近日,宁夏回族自治区银川市中级法院终审维持原判,保险公司应向协力公司支付1.8万余元的保险理赔款。

　　■以案释法

　　不是医保药物保险也得赔

　　法院认为,保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人应当向投保人明确说明,未明确说明的条款不产生效力。保险合同的功能主要是补偿损失,对于人身损害的基本医疗费用、误工损失应据实计算。在我国没有实现医保用药全履盖的情况下,在诊疗过程中使用非医保用药不可避免。在保险理赔时,如要求被保险人甚至是受到伤害的第三人对医生使用非医保用药的行为承担责任,违背保险法中的损害补偿原则。